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林建东:下重症医学成为主力军

  在抗击新型感染的(新冠)中,临床上观察到部分新冠患者的病情在前几天较轻,但后期突然出现病情加重,并迅速进展到多器官功能衰竭,最终危及生命。对此,我国多位医学专家提出“炎症风暴”反应,并呼吁抗击,要重视“炎症风暴”!

  2020年伊始注定是不平静的,岁末年初,各行各业都在忙着做年终总结和考核,而一场正悄然而至,从最初零星报道不明原因,到波及全世界,不过短短三个月的时间。

  作为一名医生,尤其是重症医生,当相关消息逐渐增多的时候,林建东马上起来,他预感到要有重大发生,必须高度重视。很快,福建省卫健委就成立了福建省新诊疗专家组,林建东也是专家组之一。

  当林建东听到钟南山在电视上说新冠存在人传人,他的第一个反应就是这将是一场严重的,恐怕仅靠市和湖北省控制不了,必须全国的力量支援。1月27日傍晚,作为管理者,林建东接到一个紧急电话,要求他所在科室派一名重症学科医生驰援。当时已经非常晚了,但时间不等人,林建东飞速的思考该派谁去,这不是一个普通任务,无疑是要求被派遣的医生“上战场”。正在这时,科里的副主任医师卓惠长给林建东打来电话,说:”主任,听说医院要驰援,我是,又是支部的副,理应上前线”。

  卓惠长刚到没几天,一个周末,医务部给林建东打来电话,要求派一名副高级职称人员,组成医疗队支援湖北。林建东马上把这个消息传达给科室里的三位副高,陈小莉几乎没有任何犹豫,说,我是,我去。接下来两天内,科室又要求增派两名主治医师。这时候林建东有一些难处,科里的工作因为支援湖北已经有些吃紧,该派谁去?当时在广州的林辉医生主动要求参加,另一名已经安排好去华西医院林国医生得知有这个任务后,也主动要求加入医疗队。这期间科里的肖雄箭副主任医师已派到省内莆田参加抗疫工作。

  就这样,科室因为抗击,驰援湖北、,一下子走掉了1/3的工作人员。科室的压力倍增,除了日常科室的管理和工作以外,林建东每周还要参加省卫健委组织的专家委员会对省内重症新冠患者的远程会诊,参加院内发热门诊专家会诊班。

  “重症是医院最后的堡垒,日常工作要做,抗疫工作要做,”林建东说,科室所有人都毫无怨言,共同分担工作,这让林建东非常的。多年共事的默契,已经为肝胆与共。作为一名管理者,林建东觉得这是最好的职业教育,在危难面前,重症人表现出了舍我其谁的奉献,每个人都做好了奔赴战场的准备。

  新冠重症患者的治疗中,被提到最多的就是炎症风暴,炎症风暴可能给机体带来致命打击。

  炎症感染发生时,病原体通过激活先天免疫系统产生炎症反应。先天免疫细胞表面的模式识别受体(PRRs)(主要为Toll样受体(TLRs)和核苷酸结合寡聚化结构域样受体(NLR)等受体)识别微生物病原体相关模式(PAMPs),激活多种细胞内信通,包括NF-ĸB和激活蛋白-1(AP-1)因子,激活级联导致细胞因子自动扩增,形成细胞因子风暴,触发炎症级联反应,进而增加调节细胞因子、前列腺素和一氧化氮等的表达。

  “就是我们所说的炎症风暴,”林建东说,炎症风暴可导致宿主出现持续发热、重症、弥散性血管内凝血、淋巴细胞计数下调等现象,造成不良预后。

  目前临床传疗炎症风暴的方法是应用皮质激素,可以一定程度炎症反应,有一定的效果。“但是皮质激素的副作用让人十分担忧,”林建东说,比如说加重感染,增高血糖,水钠潴留,这种“杀敌一千自损八百”的副作用对新冠患者非常不利,“尤其皮质激素可延长病毒的体内清除,加剧免疫,临床上要严格把握适应症。”

  临床上也有一些新的清除炎症风暴的方法,比如血液净化治疗,免疫调节治疗等。在以往的临床实践中,药物乌司他丁被认为具有良好的抗炎作用。“特别对于应对炎症风暴,能够起到很好的疗效。”林建东说。

  研究表明,乌司他丁可通过降低p28丝裂原活化蛋白激酶(p38 MAPK)以及NF-ĸB的磷酸化,其信通,减少炎症风暴所导致的细胞因子(如TNF-α,IL-6和IL-1)的。此外,乌司他丁有减弱促炎(如前列腺素和血栓素)的作用,从而降低血管通透性,改善内皮细胞功能。其能中性粒细胞浸润,减少中性粒细胞弹性蛋白酶及炎症介质,从而达到炎症的目的。

  “炎症风暴是严重脓毒症病理生理学的核心,也是其治疗的潜在靶点,”林建东说,乌司他丁即此类药物之一,临床试验已证明乌司他丁有助于改善脓毒症患者的临床结果。在临床上,林建东曾遇到几例老年患者,应用超常规的大剂量乌司他丁,“每天上两百万单位以上进行治疗,患者的病毒核酸检测最终转阴,呼吸衰竭得到明显改善。”

  此次抗疫,除了我们传统熟知的呼吸科医生,还有一支队伍发挥了重要作用,他们就是重症医生。重症医生几乎是所有重大突发公共卫生事件的主力军,“但重症医学还是一门新兴学科,”林建东说,作为一门新兴学科,重症还有很多方面亟待改进。

  “重症的发展涉及教育、科研、培训、队伍建设等方方面面,”林建东说,重症医学尚未纳入学位办的学科目录,本科教育阶段大学生不能系统地接受重症医学教育,影响本科生的专业选择。而住院医师培训因为尚未纳入重症医学,只能挂靠到专科下。目前重症一方面是治疗水平差距巨大,迫切需要全国层面的规范化培训;另一方面,急切需要进一步完善重症医学专科医师建设制度。

  “截至2015年,全国ICU床位占医院床位的比例仅为1.65%,”林建东说,完全不能满足日常重症患者的救治,尤其当重大医疗卫生之间爆发时,任何省市的重症治疗都是巨大的挑战。

  在科研方面,林建东认为,重症的基础研究非常重要,但而基金项目(包括国家自然科学基金)申报目录中,可供重症医学选择的申报目录过少。临床方面,则迫切需要建立特种病种数据库、标本库,实现不同医疗中心研究数据的共享。

  “以新冠为例,”林建东说,已发表的新冠文章主要来自单中心研究和回顾性研究,要得到整合临床诊治、基础研究和公共卫生数据非常困难,重症医学在抗疫过程中失去了很多重要的临床诊疗数据信息。同时林建东也希望通过网络建立全国远程ICU综合信息平台,“平台不仅能解决ICU人力资源短缺和地域诊治的差异化,还能有效地提高诊疗的规范化和同质化水平。”林建东说。

  我是中国社科院拉美所副研究员谭道明,关于巴西的经济衰退和危机,问我吧!

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